创伤性脑损伤中减压颅骨切除术的当前状态

抽象的

目的

该审查描述了有助于定义减压颅骨切除术(DC)在创伤性脑损伤(TBI)患者管理中的作用的证据基础。

最近的发现

出版两个随机试验(DECRA和RESCUEICP)加强了证据基础。 Decra试验表明,中度颅内高血压的神经保护性双歧杆菌DC没有帮助,而RescueICP试验发现严重和难治性颅内高血压的最后一层DC可以显着降低死亡率,但与较高的残疾率相关。这些调查结果重新开放了关于(1)各种TBI亚型的DC的适应症,(2)替代技术(例如,铰链Craniotomy),(3)颅重建的最优时间和材料,以及(4)共享的作用TBI护理的决策。另外,当释放急性软骨血肿时,原发性DC的作用目前正在拯救 - ASDH随机试验的背景下进行评估。

概括

本综述概述了当前证据基础,讨论其局限性,并提出了一种全球对DC的作用的看法,因为越来越认识到由于其更大的TBI,还应关注低收入和中等收入国家负担。

关键词: 神经外科,神经外科,解压缩,颅骨成形术,肠球术

介绍

创伤性脑损伤(TBI)仍然是全世界主要的公共卫生问题。这是全球死亡率和残疾的主要原因,中等收入国家(LMIC)面临着最大的疾病负担[•]。脑肿胀和颅内高血压是公认的次要侮辱,与增加的死亡率增加和较差的结果相关。

减压颅脑切除术(DC)是指除去大骨瓣和打开底层Dura的实践,以控制脑肿胀和提高颅内压(ICP)。该审查旨在介绍TBI之后DC作用的证据基础,以确定不确定性的领域,并讨论未来方向。

历史观点

有证据表明,举行的实践(来自古希腊语的一词 Trypanon.)可以追溯到10,000 b.c. []。有关使用距离的古希腊的第一个已知的书面报告,更准确地对希波克拉底,他们在不同类型的头骨骨折方面定义了梯度的迹象[]。在罗马时代,中世纪和文艺复兴期间,举行的帷幕的做法。一个医师的工作特别重要的是Berengario da Carpi(1466-1530)。他提供了头部创伤的第一次分类及其与手术技术有关的结果[ ]。

在现代时代,Theodor Kocher首先描述了在存在增加的颅内压力下打开颅骨的必要性:“如果没有脑脊液(CSF)压力,但脑压力存在,则必须通过打开头骨来实现压力释放“[]。 1908年的Harvey Cushing在1908年出版了kocher的学说的第一个结果,他报告了次年DC后的50%至15%的TBI死亡率急剧降低[]。在二十世纪,描述了不同的直流技术(Hemicraniectomy,周向,双边形),但缺乏关于指示和结果的显着变化缺乏共识,为二十一世纪初进行了随机试验的方式[ ]。

定义

Hemicraniectomy,也称为单侧DC或圆弧映射术,是指去除大型型颞术骨瓣,而双抗体DC是指去除从前颅窝的地板延伸到冠状缝合的骨瓣,以及双边地下颅骨泥沙地板。 Dura的广泛开放是程序的必要部分。

使用DC的TBI亚型

  • DC最常在昏迷患者中进行急性硬膜体血肿(ASDH)和损伤后早期肿胀的相关脑肿胀[]。在这组患者中,ASDH被抽空,并且遗漏了大的骨瓣,因为大脑膨胀在头骨的内表之外,或者由于增加脑肿胀(例如,在脑常规患者中)的增加(例如,患者)术后期。这种类型的DC被称为初级,并且是单侧半乳切除术。关于损伤的时间,通常在前24小时内进行一次初级DC,但在一些论文中,时间窗口延伸到前48-72h [ •   ]。
  • DC也可以在具有实质性出血或常规(通常胎儿)的昏迷的患者中进行,具有大量质量效应。这通常表现为中线移位( >在双边挫败的情况下主要是单侧挫折或抹杀基础粪便的情况下,5 mm)和/或不公平的突变。这些患者最初可能会收到ICP监测(如果有的话),如果ICP难以控制,则稍后继续进行DC。这种类型的DC被称为次要,可以是单侧(主要是单侧病理学)或双歧岩(主要是双侧病理学)。或者,患有严重肿块效应和突出的临床症状的患者(如抗血症)可能会在损伤后早期接受DC,而无需先前监测ICP,特别是在获得神经监测资源可用性的区域[ •]。
  • 在损伤后,患者在早期阶段的早期阶段进行颅内血肿的患者患者偶尔发生颅内血肿,如果难以控制,或者它们随着放射性证据的神经学证明增加质量效应。这通常发生在共存违规的患者中。
  • 较少的频繁的适应症包括封闭的TBI,弥漫性脑肿胀而没有任何重要的血肿/常规,枪伤缠绕出粗糙和肿胀;和严重的爆炸伤,肿胀肿胀[ ]。

总体而言,主要DC同时作为血肿的疏散是DC性能最常见的情况[•]。在ICP监测期后进行的二级DC,以控制ICP的耐火升高和/或治疗临床或放射性劣化是较不常见的迹象。

加强证据基础

在20世纪90年代,经过成像,预孢子和重症监护的进步,导致TBI管理的改善,通过进行强大的研究发展DC的证据基础的重要性变得明显。

众所周知,规划良好的实验研究可以提供促进临床实践的强大证据。当人们有兴趣评估治疗的有效性时,一个对照组,理想地在随机对照试验(RCT)的背景下是必要的。通过随机分配个体,治疗和对照组在可观察到的和不可观察的特征中可能会平衡。因此,我们可以相信,两组之间结果的任何差异都是由于暴露于治疗的实验效果[ ]。

然而,对于实际或道德原因,RCT可能并不总是可行的。另外,由于不太可能受到控制的偏差而导致的具有巨大效果的治疗不需要对RCT进行RCT。来自TBI领域的这样的示例将在神经学损害的患者中疏散患者的大量脱血肿。此外,许多潜在的困难,例如缺乏临床均衡,强烈的患者和临床医生偏好,手术专业知识的不平衡,群体之间的交叉和致盲难度,可能会使外科试验特别具有挑战性[ ]。

近年来,比较效果研究(CER)等新方法。非实验CER研究 - 如中央TBI项目(//www.center-tbi.eu/) - 旨在利用护理条款的异质性和结果,以比较一些中心的标准做法的治疗的有效性,但不在其他中心。尽管如此,非实验CER研究和对其调查结果的方法仍然是正在进行的工作。因此,尽管这些努力是重要和有前途的,但它们只能被视为对随机试验的互补。务实的RCT,其比较“现实世界”的两个或更多治疗,是CER的形式,所谓的实验CER [ ]。尽管RCT和非实验CER是TBI研究的重要面,但只有RCT被广泛接受为评估治疗干预措施的疗效和有效性的金标准方法。因此,如果充分改进问题以允许设计RCT的设计,则应该在可行的情况下进行这样的研究[ ]。

TBI中主要随机试验RCT概述

TBI后DC领域的主要随机试验是数量:(1)Decra试验,该试验检查了神经保护,继发和双颅DC的作用中适度的颅内高血压; (2)Rescueicp试验,该试验检查了急性颅内高血压的最后一层二级DC的作用; (3)抢救-ASDH试验,该试验正在检查ASDH的主要DC的作用。

Decra审判在2011年出版的结果,注册了155例严重弥漫性TBI患者,三个不同的国家(澳大利亚,新西兰和沙特阿拉伯)的中度颅内高血压患者[••]。如果ICP高于20 mmHg,患者在创伤后的前72小时内患者有资格进行随机化。>在1小时内(连续或间歇地)15分钟,并没有响应第一层ICP降低干预措施。患者随机转移到Bifrontal DC或继续医疗。主要终点是6个月的扩展Glasgow结果规模(GOSE)得分。两组的死亡率相似(19%对18%),但更多的手术患者具有不利的伴者(70%Vs 51%; p = 0.02)。在基线后瞳孔反应性后的HOC调节之后,两个臂(调整或1.90; 95%CI 0.95-3.79)之间不再含量差异不再有显着差异。虽然Decra因各种原因被广泛批评[],我们将其视为一个有价值的试验,该试验解决了一个非常具体的问题。在其发现的基础上,我们能够得出结论,双抗体DC不应用作良好资源的环境中适度的颅内高血压的神经保护措施。

RescueicP试验,在2016年出版的结果,注册了408名严重和难治性难治性颅内高血压的患者20个国家[••]。如果ICP高于25mmHg至少1小时,患者在创伤后的任何时间点随机化有资格随机化,并且没有响应第一层和第二层ICP的干预措施。患者被随机转移到次级DC(双链DC或Hemicraniectomy)或标准化的医疗疗法(随机化后的巴比妥酸盐)。主要终点在6个月内得到GOSE得分。直流导致死亡率显着降低(26.9%vs 48.9%),但营养态率较高(8.5%vs 2.1%),较严重的残疾(21.9%vs14.4%)和上严重残疾(在家里独立; 15.4%VS 8%)比医疗保健。两组中,中度残疾和良好恢复的率类似。尽管如此,手术患者持续改善6个月,在12个月内,45.4%的手术患者的结果(上严重残疾或更好),而医学组(p = 0.01)。这些结果表明,二级DC作为最后的干预措施可以有助于减少TBI患者患者严重和难治性颅内高血压患者的子集中的死亡率。但是,需要小心,因为DC产生的大约40%的额外幸存者将依赖于12个月的其他人。 DeCra和Rescueicp的对比结果来自研究假设,资格标准和治疗方案的差异;主要差异已经概述在表中 Table11 [ ]。

表格1

Decra和Rescueicp试验之间的差异

Decra. Rescueicp.
招募高达72小时的TBI 100%的患者 56%的患者
TBI类型 仅弥漫伤害 弥漫性损伤和/或质量病变(包括缺血和血管瘤)
ICP阈值 >在1小时内为20 mmHg 15分钟 >25 mmhg至少1小时
随机化之前的ICP降低疗法 Tier 1 Tiers 1和2
合并的死亡率 18.7% 37.5%
DC VS Medical Group中的死亡率 19 vs 18% 26.9 vs 48.9%
记录后续行动 6个月 6和12个月

救援ASDH试验目前正在进行中。该试验旨在解决有关ASDH患者的最佳手术策略(初级DC或CRANIOROMY)的高质量证据的缺乏(表 (表2)。2)。先前公布的调查表明,与英国/爱尔兰神经外科医生(29/138; 21%)相比,来自其他欧洲国家(48/110; 44%)使用初级直流在ASDH病例中的主要直流(p < 0.001) []。最近荷兰和比利时对60名神经外科医生进行了调查,展示了将ASDH疏散与DC结合的决定进行了大的变化[•]。这些结果表明,在这种背景下对初级DC的适应症存在相当大的缺乏共识。救援ASDH审判由英国国家卫生研究所(NIHR)资助,并于2014年推出,目的是将初级DC(骨瓣遗漏)与严重的患者进行混乱(骨瓣封装和固定)。 TBI正在撤离ASDH。与真实世界的实践类似,符合条件的患者在疏散其ASDH后术中随机化。患有显着脑肿胀的患者,防止骨瓣安全置换不适合随机化,并纳入并行观察队列。该研究正在进行,超过400名患者已在全球35个站点中注册随机试验[ ]。

表2.

撤销 - ASDH的纳入,排除标准和结果测量

纳入标准 1.成人头部受伤的患者(> 16 years)
2.在CT上的ASDH
3.允许的神经外科医生患有血肿的血液瓣(≥11cm前后直径)均可通过开颅或减压颅骨切除术(诸如脑内出血/常规等额外病变的患者提供血肿
排除标准 1.双边ASDH都需要疏散
2.以前的Rescue-ASDH研究中注册
3.即使患者从头损伤充分恢复,严重的预先存在的身体或精神残疾或严重的持续性病,也会导致差的结果
主要结果措施 在12个月内扩展Glasgow结果(GOSE)
二次结果措施 1.在6个月的尿剂
2.神经外科病房出院的生活质量(EQ-5D),6和12个月
3. Glasgow Coma Scale(GCS)从重症监护室(ICU)和神经外科病房出院
4. ICU,神经外科和康复单位的逗留时间
5.神经外科病房的排放目的地
6.死亡率
7.严重不良事件和手术并发症
8.在1年后续期间内后续入院
9.随机化后2周内返回颅外手术的手术室
10.在12个月后续期间需要分流插入的脑积水
11. ICU中的治疗强度水平
12.经济评价

最后,应提及的另一个研究是在中国五个中心发生的随机试验,以比较标准尺寸的创伤直流(12×15厘米襟翼)VS有限DC(6×8厘米的襟翼)后进行比较结果在严重的TBI难治性颅内高血压患者中[•]。作者总共招募了486名患者,发现,与有限的DC相比,在标准创伤DC后,死亡率较低(26%vs 35%),较高(39.8%vs 28.6%)(p < 0.05).

当前证据基础的局限性

在LMIC中发生了大约90%的全球创伤死亡死亡。然而,少于10%的RescueICP患者人口纳入LMIC(六个国家36/408患者),而Decra研究的所有患者都来自高收入国家(HICS)。这一事实提出了一些重要的问题。首先,是否可以将来自HICS的研究的结果推断出来(其中预孢子,急性神经外科和前休息室护理通常以更系统的方式递送到LMIC中可以预期的结果?其次,鉴于ICP监测可能无法在日常做法中没有提供ICP监测,可以遵循液化物质中的神经外科医生,以遵循DeCra和RescueICP研究的建议吗?然而,尽管没有直接适用于这些国家的证据,但TBI的负担在患者中,患者正在治疗TBI。这些是接受进一步研究的问题,作为改善全球神经统治护理的努力的一部分。这种倡议是NiHR全球卫生研究组在神经外科社会联合会的支持下。该国际集团旨在改善LMICS的神经统治护理。

此外,需要对DC后颅重建(Cranioplasty)的问题进行更多的注意力。已提出与大颅骨缺陷相关的神经功能功能障碍是在DC后会影响患者结果的重要因素[ •  ]。小型,不受控制的研究表明,早期的颅骨成形术(在DC三个月内)可能会促进康复,甚至可以独立改善长期结果[••]。从外科观点来看,当早期进行颅骨成形术时,组织平面似乎更有利。然而,由于具有早期的颅骨成形术可能更高的感染率可能更高,这些操作中的许多行动是以延迟的方式进行。这显然是未来研究的重要领域。此外,尽管DC(例如钛,PEEK,羟基磷灰石和患者自己的骨瓣和患者自己的骨瓣之后,尽管有多种不同的材料可用于颅骨成形术,但不确定性仍然是他们中的任何人是否与更好的结果相关[]。与颅骨术相关的成本在各种材料中不同,这是LMIC的重要考虑,以及具有国家资助的医疗保健系统的几个HIC。

另一个辩论领域是使用浮动或铰接骨瓣作为TBI的潜在解压缩方法。浮动或铰接骨瓣具有控制至少适中肿胀的可能性,同时避免了随后的颅骨成形术的需要[•]。这是资源限制设置中的重要考虑因素。这些技术可以预期评估随机对照研究,好像被证明是有益的,他们可以推进患者在LMIC中的照顾。

基础粪便的开放也被建议作为管理术后脑肿胀和升高的ICP的手术机动[]。然而,该技术需要微生物外科的显微镜和仪器,这可能会限制其在资源受限设置中的效用。此外,在最近的案例报告中,外部剖宫产漏极留在原位(CSF排水为150-200毫升/天6天)[建议牙粒术的治疗效果可以至少部分地通过CSF引流介导。用于实现CSF排水的更简单和更快的方法是外部心室排放(肠术),但由于肠系托术的额外假设益处,已经清楚地明确确定腔室造口术的效用的方法是通过随机试验进行。尽管批评通常是针对随机的手术试验,但它们仍然是对手术干预,技术和设备进行严格评估的最佳研究设计[ ]。

最后,应该强调的是,在确定“可接受的”残疾程度时,应始终考虑患者及其家庭的观点。此外,“可接受”残疾的程度因人的人而异,依赖于许多因素,例如文化,社会环境和宗教。因此,当确定为个体的可接受残疾程度,并且因此,是否应该考虑DC时,患者的间接输入和家族是非常重要的。 ]。

结论

与脑肿胀和/或升高的ICP相关的几个TBI亚型可以通过DC管理。然而,来自多中心临床试验的现有证据表明(1)用于轻度至中度颅内高血压的早期神经保护双抗体DC不优于弥漫性TBI患者的医学管理,(2)单侧或双甲醛DC作为最后一层治疗对于严重,持续和难治性的颅内高血压患者导致大量死亡率降低,但与医学管理相比,减少残疾(较低和较低的残疾)。 Rescue-ASDH试验目前是开放的,旨在确定原发性DC对急性软骨血肿和肿胀患者的作用。全球神经外科群落需要考虑DC,Cranioplasty和其他减压程序(如浮动或铰链Craniotomy)的作用,而不仅仅是在HIS中,而且也许更重要的是,由于其更大的TBI负担,在LMIC中。

致谢

剑桥临床医学学院的临床讲座得到支持,剑桥大学。 Peter Hutchinson由国家卫生研究所(NIHR),NIHR剑桥生物医学研究中心,欧盟第七框架计划赠款(Centr-TBI; Grant No.602150)以及皇家外科医生学院英格兰的。 NIHR全球卫生研究小组在NIHR委托使用官方发展援助(ODA)资金(项目16/137/105)。本出版物中表达的观点是提交人的观点,而不一定是NHS,国家卫生研究所或卫生部的NHS。

笔记

利益冲突

博士Kolias,Khan,Gupta,Iaccarino,Servadei,Devi和Hutchinson作为调查人员与Rescue-ASDH试验( www.rescueasdh.org.;访问2018年6月28日)。 Rescue-ASDH项目由国家卫生研究所(NIHR HTA 12/35/57)资助。表达的观点是作者的观点,不一定是NHS,NIHR或健康部的观点。 VIAROLI博士和IACCARINO在FINCERAMICA S.P.A的咨询外的提交工作之外报告个人费用。没有报告其他利益冲突。

人类和动物权利和知情同意

所有报告的所有报告的研究/实验都是由作者进行的人类或动物科目的研究,并遵守所有适用的道德标准(包括赫尔辛基宣言及其修正案,机构/国家研究委员会标准和国际/国家/体制指南)。

脚注

本文是主题集合的一部分 创伤性脑损伤

参考

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